DEPARTEMEN KEUANGAN RI.
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
1721
PERHATIAN
SEBELUM MENGISI BACA DULU PETUNJUK PENGISIAN
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA "X" DALAM
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
2
0
0
9
NAMA
NPWP
NO. TELEPON
JENIS USAHA
NAMA PIMPINAN
NAMA LENGKAP
PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)
:
:
:
:
:
PERUBAHAN DATA
:
GOLONGAN PEGAWAI
JUMLAH PENERIMA
PENGHASILAN
PPh PASAL 21/26
TERUTANG
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA (THT) /
JAMINAN HARI TUA (JHT) (Diisi dari Formulir 1721‑A)
2.
3.
4.
JUMLAH (1+2)
5.
PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (Diisi dari Formulir 1721‑A dan 1721‑B)
6.
PPh PASAL ‑ 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG TELAH DISETOR
7.
a.
PPh PASAL 21 / PASAL 26 YANG KURANG DISETOR (ANGKA 5 ANGKA 8 )
b.
PPh PASAL 21 / PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR (ANGKA 8 ‑ ANGKA 5 )
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG LEBIH DISETOR PADA ANGKA 9. b DIPERHITUNGKAN DENGAN PEMBAYARAN PASAL 21 DAN/ATAU
PPh PASAL 26 UNTUK BULAN
TAHUN
SELAIN LAMPIRAN 1721 ‑ A, 1721 ‑ A1 ATAU 1721 ‑ B, 1721 ‑ C, BERSAM INI KAMI LAMPIRKAN PULA :
a.
SURAT SETORAN PAJAK (SSP) LEMBAR KE‑3 PPh PASAL 29
b.
DAFTAR PEGAWAI TIDAK TETAP YANG PPh‑NYA DITANGGUNG PEMERINTAH
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN
NPWP
NO. FAKS :
KLU :
ADA, PADA LAMPIRAN TERSENDIRI
TIDAK ADA
(Orang)
JUMLAH PENERIMA
BRUTO
(Rupiah)
*) Pengisian nilai rupiah harus tanpa nilai desimal ( contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 6)
PEGAWAI TIDAK TETAP PENERIMA HONORARIUM
DAN PENGHASILAN LAINNYA / PENERIMA
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh PASAL 21
BERSIFAT FINAL / PEGAWAI DENGAN STATUS WAJIB
PAJAK LUAR NEGERI (Diisi dari Formulir 1721‑B)
NO.
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 HARUS DISETOR (Angka 3 kolom 5 ‑ Angka 4)
PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (Hanya Pokok Pajak)
8.
JUMLAH ( 6 +7 )
9.
c.
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)
d.
PEMBERITAHUAN PEMBETULAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT
e.
DAFTAR BIAYA UNTUK WAJIB PAJAK YANG TIDAK WAJIB MEMASUKKAN SPT TAHUNAN PPh BADAN
f.
LAPORAN KEUANGAN KERJASAMA OPERASI DALAM HAL PEMOTONG PAJAK ADALAH KERJASAMA OPERASI
g.
POTOKOPY IKTA KARAYAWAN ASING
h.
......................................................................................................................................................................................
i.
......................................................................................................................................................................................
PERNYATAAN
beritahukan di atas beserta lampiran‑lampirannya adalah benar, lengkap dan
jelas.
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi‑sanksi sesuai dengan ketentuan perundang‑undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya
KUASA
TGL
BLN
THN
F. 1.1.32.19
NO.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
P
.
T
.
S
a
f
1
2
.
3
4
5
.
3
4
4
0
0
486,330
0
0
0
0
5
2
0
0
9
0
2
1
7
6
6
1
9
1
9
0
2
1
7
6
6
1
d
9
2
0
1
2
.
3
4
5
.
3
4
4
P
.
T
.
S
k
o
t
F
i
r
e
S
a
f
**************
0
T
e
s
0
486,330
**************
5
486,330