LAMPIRAN I‑A

SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU

JAMINAN HARI TUA (JHT)

PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) /

DEPARTEMEN KEUANGAN RI.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

1721 ‑ A1

1. Lembar 1 untuk KPP

2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

3. Lembar 3 untuk Pegawai

2

0

0

9

NOMOR URUT

NPWP PEMOTONG PAJAK

NAMA PEMOTONG PAJAK

ALAMAT PEMOTONG PAJAK

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA

PENSIUN/THT/JHT

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT

STATUS,JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

JABATAN

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PERHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

1. GAJI / PENSIUN / THT / JHT

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA DIKENAKAN PEMOTONGAN

PPh PASAL 21

7. J U M L A H (1 s.d. 6)

8. TANTIEM,BONUS,GRATIFIKASI,JASA PRODUKSI,DAN THR

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8)

10. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7

11. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8

12. IURAN PENSIUN IURAN THT / JHT

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12)

14. JUMLAH PENGHASILAN NETTO(9 ‑ 13)

15. PENGHASILAN NETTO MASA SEBELUMNYA

16. JUMLAH PENGHASILAN NETTO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUKAN)

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUKAN (16 ‑ 17)

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUKAN

20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

21. PPh PASAL 21 TERHUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21‑22)

25. JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG(23 ‑ 24)

b. YANG LEBIH DIPOTONG(24 ‑ 23)

:

:

:

:

:

:

:

:

:

X

KAWIN

BELUM KAWIN

LAKI‑LAKI

PEREMPUAN

X

PENGHASILAN BRUTO :

PENGURANGAN :

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH

24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

S.D

K/

TK/

HB/

KARYAWAN ASING

P

.

T

.

S

a

f

1

2

.

3

4

5

.

3

4

4

t

e

s

t

e

e

t

e

r

e

S

A

R

A

J

I

t

e

s

t

e

e

t

e

r

e

t

e

s

t

e

e

t

e

r

e

:

RUPIAH

26. JUMLAH PPh PASAL 21

a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21

BULAN

BULAN

TAHUN

TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK

KUASA

TGL

BLN

THN

NAMA LENGKAP

NPWP

1

2

.

3

4

5

.

3

4

4

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

2,500,000

211,120

2,326,590

0

0

0

5,037,710

5,037,710

251,886

0

211,120

463,006

4,574,704

0

5

2

0

0

9

0

5

2

0

0

9

2

5

S

A

R

A

J

I

SURVEY MANAGER

0

0

4,574,704

1,200,000

3,374,704

168,735

168,735